医疗监管全面升级，国家医保局已发布重磅文件

01“两库”框架体系建成，影响医疗全产业

近日，国家医保局官网发布公告，为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（简称“两库”）建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，正式推出《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（简称“1.0版国家两库框架体系”）。

根据官方解读，“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。

此次发布的“1.0版国家两库框架体系”中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。

具体到医用耗材方面，规则涉及“耗材限新生儿使用”、“耗材限儿童使用”、“耗材超限定报销总额”这三方面。

据悉，在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

2022年，全国统一的医保信息平台建成投用。医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统。伴随着两库框架体系建设完成，医保监管将再度迈上新的台阶。

为确保“两库”在各地顺利落地，官方解读指出，国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。

各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上，循序渐进，动态完善，确保有序平稳运行。

未来，“1.0版国家两库框架体系”下的规则将成为医保基金智能审核和监控的重要方向，在管理上给地方充分的自主权限，一方面是为了便于各地开展工作，另一方面则可能是从长远的角度出发，通过地方的调整和反馈，给以后的迭代和更新积累经验和数据。

02“智能”监管效率远超人力

在2022年的医保飞检行动中，国家要求结合检查重点，飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。每个飞检组中包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。

今年5月1日实行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》更是明确指出，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查。伴随着“1.0版国家两库框架体系”建成，医保智能监管在规则方面将更加完善，在标准化的助力下，监管效率也将显著提升。

例如，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。健康服务运营管理专家仲崇明表示，像“自动拦截”以及“可疑情形”都是人工智能的具体应用。强化管理标准以及异常事件、数据被规范措施处置，不仅可以发现问题并解决问题，还有助于监测到问题逃逸，从而进行及时处理和完善。

通过近年国家一系列政策可以看出，未来对于医保的监管力度或将持续加大。受此影响，药械市场也在发生着转变。医改专家徐毓才对赛柏蓝器械表示，两库框架体系将促进医药产业合规运营，将政策、管理和医疗服务的“条条框框”都入库了，可供医药企业组织学习并严格规范执行，避免违规。在医保基金的审核与监控方面，“智能”的效率远超人力。当违规行为无处遁形，企业也自然不敢铤而走险。

对于企业来说，两库框架体系建成意味着医保监管的规则更加清晰。从经营和发展的角度出发，当规则越完善，监管也就越具体，市场的稳定度也将更高。“两库”统一之下，医疗监管创新由量变走向质变，新的游戏规则就此开始。

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本文来源：赛柏蓝器械

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