医保结算清单的三大功能与四大质控要点
作为医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，医保结算清单的重要性不言而喻。其通过统一并规范各统筹地区的医保结算数据信息，可以破除“信息孤岛”现象，有效发挥医保审核与结算作用，提高医保管理的效率和质量。
三大功能
1、医保审核与结算
医保结算清单提高了医保部门审核结算工作的准确性与便捷性。通过提供详细的诊疗信息，将诊疗信息与医疗收费信息匹配分析，医保部门能够更准确地审核患者的费用数据，并进行相应的医保费用结算。
同时，对违规医疗行为进行稽查核实，提高医保基金的使用效率。
2、病种病组的管理
医保结算清单作为各地医保局采集DRG/DIP数据的“唯一来源”。它包含了患者的基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息等，为医保部门进行病种/病组管理提供了全面的数据支持。
正确合规使用医保结算清单可以规范院内医保费用结算工作制度，也为院内进行成本管控和临床路径管控提供了便利。
3、数据的统计分析
医保结算清单为医保部门提供了丰富的数据分析基础，医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准，为CHS-DRG/DIP的细分规范提供了统一、高质量的数据标准，方便后期国家医保局对权重和费率的测算，也方便不同地区医院进行数据对标。
除此之外，通过提取和分析数据，医保部门能够掌握医保基金的使用情况、患者就医选择、医疗服务特点等信息；在推动全国临床路径建立方面，为决策制定提供准确的数据依据。
四大质控
医保结算清单的质控是确保医保基金合理使用和保障参保人权益的重要环节。通过明确清单内容与格式、建立质控标准、强化信息系统支持、关注患者权益保障以及及时反馈与改进等措施，可以有效地提高医保结算清单的质量。
1、合规性问题
确保疾病与年龄、性别、体重等不冲突，主要诊断与主要手术匹配，疾病编码要正确无误。
主要诊断应是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病，选择主要诊断时，考虑疾病消耗的医疗资源、对患者健康的危害程度以及影响住院时间的长短：避免使用不能作为主要诊断的编码，如V码或Z码、症状或体征编码、疑似诊断编码以及个别编码。
2、低码高编
低码高编是将原本较轻的疾病归入到权重（分值）更高的DRG或DIP分组中的行为。医保结算清单填报时，防止费用与诊断、手术不匹配，主要诊断、手术选择错误，避免过度编码，确保与诊断、手术的关联一致性；避免因低码高编等导致医保基金的不合理。
3、高码低编
高码低编是将主要诊断编码调低，从而进入权重较低的DRG/DIP分组，导致主要诊断/主要手术选择错误等。医保部门和医疗机构应采取严格的监管措施，包括人工审核、智能信息化审查等方法，以确保医保支付系统的正常运行。
4、完整性问题
医保结算清单应包含患者的基本信息、诊疗信息、医疗收费信息等，且所有信息必须完整、准确，生成合格的医保结算清单。医疗机构通过医保结算清单上传接口，将数据上传至医保系统。上传过程中，接口标准统一，确保数据传输无误。
医保结算清单不仅是医保报销的重要依据，也是医疗机构与医保部门之间进行费用结算的凭证。它的规范化填写和准确上传，对于确保患者能够顺利获得医保报销、促进医疗资源的合理配置具有重要意义。
本文来源：金豆数据
本文著作权属原创者所有，不代表本站立场。我们转载此文出于传播更多资讯之目的，如涉著作权事宜请联系我们删除文章。
