肝脏外科手术止血——高级双极电外科系统

【引用本文】中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会. 肝脏外科手术止血中国专家共识（2023版）[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(1):48-58.

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目前，外科手术仍是肝脏肿瘤病人获得长期生存的重要治疗手段［1］，但由于肝脏内部脉管系统繁多、血供丰富、解剖结构复杂，使得肝脏手术难度大，术中出血风险高。术中出血若处理不当或控制不及时，会造成机体短时间内血流动力学不稳定、增加围手术期输血量，甚至被动地改变手术方式。这不仅会增加术后大出血、感染等并发症风险，严重时可能危及病人生命［2-3］。控制术中出血量的措施众多，包括不同肝脏切除手术方式、肝脏血流阻断方式的选择，以及不同止血器械、止血材料等的选用，各有其特点。但是，部分措施的选择目前仍有分歧。为指导术中规范、有效地止血，中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会组织我国肝脏外科领域的部分专家，基于现有的循证医学证据，结合最新临床实践经验，采用德尔菲法，经过反复多次讨论和修改，制定本专家共识。

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常见出血场景的应对——肝脏断面出血

肝实质离断后，余肝断面上有丰富的小血管支，对其精细处理可有效达到减少术中出血和术后并发症发生的目的。在肝脏离断过程中对肝内管道进行精细分离、充分显露，从而达到精准的缝合和结扎，可显著降低肝断面的出血发生率。对于轻度弥漫性渗血，可以先使用纱布或棉片压迫止血。对于局部渗血比较明显的区域，须配合使用止血能量器械或缝扎止血。对于直径＜2 mm的管道组织，可使用超声软组织切割刀头、双极电凝、单极电钩、百克钳、射频凝血器等达到止血及防止术后发生胆漏的目的［52-53］；对于直径＞2 mm的管道组织，术中可使用（连发）钛夹、Hemolock夹闭合血管，或使用单股不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene线）或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDS Plus）进行缝扎。若断面未见管道开口，则行连续缝合止血。对于肝切除后的创面是选择对拢缝合还是保持敞开，尚无确证性的证据支持。但对于单一肝断面，对拢缝合易造成胆汁淤积、肝内血管闭合性损伤等问题，影响病人预后，在临床上很少使用。对于中肝切除术，有两个肝断面或入路切口较小且肿瘤位置较深的断面，建议进行分层对拢缝合，减少出血。待断面处理清洗之后，须再次确认无明显出血和胆漏，再考虑敷以再生氧化纤维素纤丝、非织布、止血聚积颗粒、纤维蛋白粘合剂等止血材料，最后在肝断面下放置1～2根引流管以便术后引流［54- 55］。需要注意的是，对拢缝合要先缝合创面底部后再填入止血材料，然后再打结，以免留下死腔，形成胆汁瘤或血肿。有研究报道，接受抗凝治疗的乙型肝炎病毒相关性肝硬化性肝细胞癌病人在停用华法林后行肝部分切除术，不久后因活动性腹腔出血而再次手术，手术过程中发现肝脏切面边缘有弥漫性渗血，难以控制，在使用纤维蛋白粘合剂后实现充分止血［56］。

 推荐意见5.肝脏断面不同直径管道组织、活动性出血、弥漫性出血采取不同的止血方法    肝断面出血的处理直接影响术后肝功能的恢复和并发症的发生。断肝过程中一旦出现出血，首先应判断出血部位、性质及程度。对于直径＞2 mm的管道组织，可使用止血夹夹闭后离断。对于直径＜2 mm的管道组织，可使用单、双极电凝等能量器械达到止血目的。肝脏断面活动性出血建议采用3-0或4-0单股可吸收聚对二氧己酮缝线（如PDS Plus）或单股不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene）进行缝合止血。对于出血点确认困难的大范围弥漫性出血，以上方法不便操作时，建议使用再生氧化纤维素纤丝、非织布、止血聚积颗粒及纤维蛋白粘合剂等止血材料覆盖创面，缩短术中止血时间，减少术后再出血、感染等并发症，减少术后引流量和降低输血率，改善病人预后。

 推荐意见6.手术因素与病人因素导致出血的止血方法    对于手术因素（如血管吻合不严密、肝断面止血不彻底）导致的出血，术中应及时探查出血部位和原因，并进行彻底止血；对于病人因素（如凝血功能较差、应用抗凝药物等）造成的肝创面渗血及术后出血风险，可以在术中应用纤维蛋白粘合剂进行止血，并预防术后再出血。也可以在围术期给予输血、药物止血等保守治疗，一般可以控制出血，但应密切监测生命体征。

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肝脏外科手术过程中的充分止血是手术取得成功的关键因素之一。选择合适的肝脏切除手术方式，切肝前做到良好的肝血流控制，术中精细操作，合理选用止血材料和止血器械，正确处理重要血管和肝断面的出血，并配合低中心静脉压技术，对减少手术并发症，提高病人生存率及生活质量尤为重要，临床医生应予以充分重视。